Paciente R.M.S., 78 anos, sexo masculino, procura assistência médica em uma instituição localizada no município de Timóteo, com quadro de dificuldade para urinar e redução do volume urinário (oligúria). O paciente foi diagnosticado com Adenoma de Próstata ou hiperplasia prostática benigna. O Urologista de plantão indicou que o paciente deveria realizar uma raspagem interna da próstata para descomprimir a bexiga e a uretra. Após a cirurgia o paciente evolui satisfatoriamente e recebe alta hospitalar com o uso de sonda vesical de demora para eliminação da urina. Após 5 dias de uso da sonda, R.M.S evolui com quadro de dor lombar, disúria e hematúria. R.M.S retorna ao hospital para consulta com o Urologista e o mesmo solicita os seguintes exames: Rotina de Urina (EAS) e Urocultura. O paciente dirigi-se para um laboratório de Análises Clínicas localizado em Timóteo-MG e realiza a coleta dos exames.
O Microbiologista de plantão recebe a amostra para análise de EAS e Urocultura. O resultado de EAS foi o seguinte:
ROTINA DE URINA (EAS)
PARÂMETRO
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RESULTADO
ENCONTRADO
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VALOR
DE REFERÊNCIA
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COR
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ÂMBAR
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AMARELO
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ODOR
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SUI
GENERIS
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SUI
GENERIS
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ASPECTO
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TURVO
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LÍMPIDO
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pH
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6,0
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5,0 a 6,0
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DENSIDADE
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1025
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1005 a 1030
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PROTEÍNAS
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++
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AUSENTE
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GLICOSE
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AUSENTE
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AUSENTE
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ACETONA
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AUSENTE
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AUSENTE
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BILIRRUBINA
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AUSENTE
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AUSENTE
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HEMOGLOBINA
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+++
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AUSENTE
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CÉLULAS
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RARAS P/C
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RARAS P/C
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PIÓCITOS
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20 P/C
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0-5 P/C
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HEMÁCIAS
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CAMPOS REPLETOS
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0-3 P/C
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CILINDROS
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HEMÁTICOS (++)
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AUSENTES
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CRISTAIS
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AUSENTES
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AUSENTES
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MUCO
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(++)
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AUSENTE
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NITRITOS
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AUSENTE
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AUSENTE
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OBSERVAÇÃO:
PRESENÇA DE HEMATÚRIA MACIÇA.
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A foto do sedimento urinário é demonstrada abaixo:
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| FOTOGRAFIA 1: PRESENÇA DE NUMEROSAS HEMÁCIAS E BACTÉRIAS NO SEDIMENTO URINÁRIO. FONTE: ACERVO DO PESQUISADOR. |
O Microbiologista encaminha a amostra de urina para cultura. A amostra é semeada em ágar CLED e incubada à 35oC em temperatura ambiente por 24 horas. Após este período a placa foi observada e notou-se o desenvolvimento de colônias mucóides e fermentadoras de lactose. A foto da placa de ágar CLED é demonstrada abaixo:
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| FOTOGRAFIA 2: PRESENÇA DE NUMEROSAS COLÔNIAS LACTOSE POSITIVAS (AMARELAS) COM ASPECTO MUCÓIDE. FONTE: ACERVO DO PESQUISADOR. |
O microrganismo em questão é identificado com o auxílio do Meio de Rugai Modificado por Pessoa e Silva como sendo uma Klebsiella pneumoniae. A foto do teste bioquímico é demonstrado abaixo:
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| FOTOGRAFIA 3: RUGAI MODIFICADO POR PESSOA E SILVA EVIDENCIANDO A IDENTIFICAÇÃO DE Klebsiella pneumoniae. |
O teste de sensibilidade aos antimicrobianos foi realizado com base nas normas técnicas do BRCAST e EUCAST pelo método de Kirby-Bauer (disco-difusão) e foram testados os seguintes antimicrobianos: AMOXICILINA + ÁCIDO CLAVULÂNICO, AMPICILINA + SULBACTAM, PIPERACILINA + TAZOBACTAM, CEFTRIAXONA, CEFTAZIDIMA, CEFEPIME, MEROPENEM, GENTAMICINA, AMICACINA, CIPROFLOXACINO, LEVOFLOXACINO e POLIMIXINA B.
O resultado do teste de sensibilidade aos antimicrobianos é demonstrado abaixo:
TESTE DE SENSIBILIDADE AOS ANTIMICROBIANOS
ANTIMICROBIANO
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TAMANHO
DO HALO (mm)
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RESULTADO
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Amoxicilina + Ácido Clavulânico
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26,0
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SENSÍVEL
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Ampicilina + Sulbactam
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20,0
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SENSÍVEL
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Piperacilina + Tazobactam
|
26,0
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SENSÍVEL
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Ceftriaxona
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35,0
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SENSÍVEL
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Ceftazidima
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28,0
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SENSÍVEL
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Cefepime
|
35,0
|
SENSÍVEL
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Meropenem
|
28,0
|
SENSÍVEL
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Gentamicina
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22,0
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SENSÍVEL
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Amicacina
|
28,0
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SENSÍVEL
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Ciprofloxacino
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26,0
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SENSÍVEL
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Levofloxacino
|
28,0
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SENSÍVEL
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Polimixina B
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16,0
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SENSÍVEL
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A foto do teste de sensibilidade aos antimicrobianos é mostrada abaixo:
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| FOTOGRAFIA 4: TESTE DE SENSIBILIDADE AOS ANTIMICROBIANOS EM UMA CEPA DE Klebsiella pneumoniae ISOLADA DE UROCULTURA.
Com base nestes resultados o Urologista tratou o paciente com Ciprofloxacino 500 mg durante 7 dias e o mesmo ficou totalmente curado da infecção.
COMENTÁRIOS E DISCUSSÕES
1) Porque esta infecção urinária é classificada como complicada?
R: A infecção do trato urinário (ITU) complicada é
aquela associada a condições que aumentem o risco para o desenvolvimento da
infecção. As condições que se associam a ITU complicada
incluem as de causa obstrutiva (hipertrofia benigna de próstata, tumores,
urolitíase, estenose de junção uretero-piélica, corpos estranhos, etc);
anátomofuncionais (bexiga neurogênica, refluxo vesico-ureteral, rim-espongiomedular,
nefrocalcinose, cistos renais, divertículos vesicais); metabólicas
(insuficiência renal, diabetes mellitus, transplante renal); uso de catéter de
demora ou qualquer tipo de instrumentação e derivações ileais.
2) Com relação a Klebsiella pneumoniae, quais são as suas características bioquímicas? Quais fatores de virulência são encontrados neste uropatógeno?
R: CARACTERÍSTICAS BIOQUÍMICAS:
* Fermentação da Lactose: Positiva --> Presença da enzima Betagalactosídeo permease (permite o microrganismo captar a molécula de Lactose para o seu interior) e Presença da enzima Betagalactosidase (permite a quebra da molécula de Lactose em Glicose e Galactose).
* Fermentação da Glicose: Positiva --> A Glicose é convertida em piruvato pelo microrganismo através da via de Embden Meyerhof (fermetação). Por sua vez o Piruvato é convertido em energia através da via do Butilenoglicol. Nesta via são produzidos pequena quantidade de ácido, grande quantidade de gás e álcool (indicado pela positividade do teste de Voges Proskauer).
*Fermentação da Sacarose: Negativa.
*Motilidade: Negativa.
*Lisina: Positiva --> Conversão de Lisina em Cadaverina pela ação da enzima Lisina descarboxilase, com produção de aminas.
*Hidrólise da ureia: Positiva --> Hidrólise da Ureia em Amônia pela ação da enzima Urease.
*Produção de H2S: Negativo.
*LTD: Negativo.
*Indol: Negativo.
FATORES DE VIRULÊNCIA:
*Cápsula polissacarídica: A cápsula bacteriana é considerada um fator de virulência pois aumenta a habilidade de uma bactéria causar doença. A cápsula protege a célula bacteriana contra a fagocitose por células eucarióticas como os macrófagos.
3) Quais os mecanismos de res|istência aos antimicrobianos são encontrados nesta cepa?
Classe de antimicrobianos: Betalactâmicos
1) Cepa produtora de Betalactamase cromossômica fenótipo blaSHV-1. A presente enzima pertence a classe molecular A da classificação de Ambler, sendo que sua atividade hidrolítica é inibida por Ácido Clavulânico. Esta enzima hidrolisa eficientemente as Aminopenicilinas (Ampicilina e Amoxicilina). As Cefalosporinas de primeira geração (Cefazolina, Cefalotina, Cefalexina e Cefadroxil) também podem ser inativadas pela Betalactamase SHV-1. No entanto, a hidrólise destas Cefalosporinas em condições onde a enzima é pouco expressa é menor em relação ás Aminopenicilinas.
Em infecções do trato urinário, Cefalosporinas de primeira geração podem ser indicadas para o tratamento de cepas de Klebsiella pneumoniae que apresentam baixa expressão da Betalactamase SHV-1, provavelmente porque altas doses destes antimicrobianos são atingidos no trato urinário.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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